[서식1] 지원신청서 및 개인정보동의서

2025 원로창작이음지원사업 원로예술인 지원신청서
○ 기본사항
성 명		실명		생년월일
		필명	※ 해당없을 경우 공란
연락처		핸드폰번호
		이메일
주 소
○ 지원사항
활 동 분 야		*장르 : 문학, 음악, 미술 등
주요활동내용		※ 실제 창작활동의 주요내용을 기재 (예 : 작품제작, 전시, 공연발표, 시집 발간 등)
지원신청액		금2,000,000원(금이백만원정)
○ 신청자격 및 동의사항 확인						(☑, ■ 로 표시)
신청자격 확인	• 공고일 기준 군산시에 주소지를 둔 원로예술인 • 65세 이상 원로예술인					□예 □아니오
사실확인	• 이 신청서에 기재된 내용과 첨부된 자료가 모두 사실임을 확인합니다.					□예 □아니오
본 지원자는 기재된 내용과 첨부자료가 모두 사실임을 확인합니다. 2025년 월 일 지원자: (인/서명) 군산문화관광재단이사장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 전북특별자치도, 전북특별자치도문화관광재단 및 군산문화관광재단이 주관하는 「전북특별자치도문화관광재단 및 기초재단 지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 지원사업 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 전북특별자치도문화관광재단 및 기초재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

- 기타 예술인복지 및 지원 확대를 위한 연구자료

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 지원사업에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 전북특별자치도, 전북특별자치도문화관광재단, 각 기초재단 업무 처리 시에만 사용

- 전라북도문화관광재단 및 기초재단 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시

에만 사용

2025년     월     일

서약자 :                 (인/서명)

군산문화관광재단이사장 귀하

[서식2] 작가 이력서

※ 해당내용이 없을 경우 공란으로 제출바람.

※ 필요한 항목은 칸을 늘려서 작성바람.

작가소개	[참고] 500자 내외로 작성
활동년도 및 활동내용	활동년도		활동내용		비고
수상실적	수상연도	수상분야		상명(훈격)	비 고

[서식3] 주요 예술활동 실적 [대표실적 3건]

[참고] 작품집 표지 또는 지면의 작품 내용을 촬영하여 이미지 파일로 첨부

(최대 3건까지 작성가능-초창기, 중반, 최근)

※ 원로예술인의 작품 정보를 확인할 수 있는 텍스트와 이미지를 지정서식에 첨부