[서식1] 참여신청서 및 개인정보동의서

2025 생활밀착형 문화예술교육지원사업 ‘가가호호’ “금암동 사진관”참여 신청서
○ 기본사항
성 명				생년월일
연락처		핸드폰번호
		이메일
주 소
○ 지원사항
가족구성원 (참여자)		구성원1:이름(관계 / 연령), 구성원2:이름(관계 / 연령),구성원3:이름(관계 / 연령)
참여인원		총 몇분이 참여하시나요?
참여계기		프로그램을 신청하게된 이유는 무엇인가요? (인터뷰 중 꼭 담고싶은 이야기나 장면이 있다면 알려주세요.)
○ 신청자격 및 동의사항 확인						(☑, ■ 로 표시)
초상권 동의	• 본 프로그램 참여 결과물은 재단의 홍보목적으로 활용될 수 있습니다. • 이에 초상권 활용 동의를 다음과 같이 제출합니다.					□예 □아니오
사실확인	• 이 신청서에 기재된 내용과 첨부된 자료가 모두 사실임을 확인합니다.					□예 □아니오
본 지원자는 기재된 내용과 첨부자료가 모두 사실임을 확인합니다. 2025년 월 일 지원자: (인/서명) 군산문화관광재단이사장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의 및 초상권 이용 동의서

군산문화관광재단은 「2025 생활밀착형 문화예술교육 지원사업 ‘가가호호(家加好好)’」 지원사업 프로그램의 원활한 진행 및 교육 결과물 공유·활용을 위하여 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거, 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 제공하고자 합니다. 또한 참여자 본인은 원활한 진행 및 본 교육 결과물의 공유ㆍ활용을 위하여 필요한 범위 내에서 본인의 초상, 음성 등에 관하여 아래와 같이 이용(복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것을 의미합니다)을 승낙합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	이용·보유기간
성명, 성별, 출생년도	- 프로그램 참여 관련 안내 및 출결 관리 통계 작성 및 연구조사 목적 교육의 결과물을 활용한 2차적 저작물 등 제작 및 활용 기타 사업 운영 및 관리 등	본 동의서 작성 시부터 사용 목적이 종료되는 시점까지

□ 동의    □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공항목	제공목적	이용·보유기간
한국문화예술 교육진흥원	성명, 성별, 출생년도 등 정보 일체	- 지원사업 운영 및 관리 - 지원사업 관련 조사, 통계정보 수집·가공·활용	당해연도 사업 관련 후속 조치 완료 시까지

□ 동의    □ 미동의

□ 초상권의 이용

이용승낙하는 권리	수집·이용 목적	이용·보유기간
초상권, 음성권, 성명권	- 본 교육 내부에서의 이용 - 본 교육 관련자 외 제3자에의 제공 또는 공개 - 본 교육의 결과물을 활용한 새로운 결과물(2차적저작물 등)의 제작 및 활용	본 동의서 작성 시부터 사용 목적이 종료되는 시점까지

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리 및 초상권 이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보 및 초상권을 수집·이용하는데 동의하십니까?           □ 동의    □ 미동의

2025년    월    일

성명 (본인) :                   (서명)

성명 (법정대리인) :                   (서명)